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Formulario de Reporte de Accidentes
Reporte de Accidentes
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Fecha del Accidente
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Total del tiempo laborado previo al accidente
Zona donde ocurrió el Accidente
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Rural
Urbana
Municipio del Accidente
Departamento del Accidente
Tipo de Accidente
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Violencia
Tránsito
Deportivo
Recreativo o Cultural
Propio del Trabajo
¿Estaba realizando su labor habitual?
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Sí
No
Si su respuesta es NO, qué labor estaba realizando?
Lugar del Accidente
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Dentro de la Empresa
Fuera de la Empresa
Si su respuesta es FUERA DE LA EMPRESA, dónde se encontraba?
Jornada laboral en la que sucede el Accidente
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Jornada Normal
Jornada Extra
Indiqué en cuál sitio ocurrió el Accidente
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Almacenes o Depósitos
Áreas de Producción
Áreas Recreativas o Deportivas
Corredores o Pasillos
Escaleras
Parqueadero o Áreas de circulación vehicular
Oficinas
Áreas Comunes
Otro lugar
Si su respuesta es OTRO LUGAR, en cuál sitio se encontraba?
Parte de cuerpo afectada
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Cabeza
Ojo
Cuello
Tronco
Tórax
Abdomen
Miembros inferiores
Pies
Ubicaciones múltiples
Lesiones generales u Otras
Tipo de Lesión
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Fractura
Luxación
Torcedura, Esquince, Desgarro muscular
Conmoción o Trauma interno
Amputación
Herida
Trauma superficial (incluye rasguño, punzón)
Golpe, Contusión o Aplastamiento
Quemadura
Envenenamiento o Intoxicación aguda
Efecto de la electricidad
Efecto nocivo de la radiación
Lesiones Múltiples
Otro tipo de Lesión
Si su respuesta es OTRO TIPO DE LESIÓN, cuál es el tipo de Lesión?
Mecanismos o Forma del Accidente
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Cabeza
Ojo
Pisadas, Choques o Golpes
Exposición o Contacto con sustancias químicas
Caída a nivel (resbalón o tropiezo de causa de caída)
Caída, diferente a nivel, es decir una caída inferior a 1.5mt
Caída de altura mayor, es decir una caída mayor a 1.5mt
Exposición o Contacto con temperaturas externas (calor o frío)
Sobreesfuerzo muscular asociado a manipulación de cargas
Caída de objetos
Exposición o Contacto con electricidad
Atrapamiento
Agente del Accidente (con qué se lesionó el Trabajador)
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Elemento Desconocido
Máquinas y/o Equipos
Medios de Transporte
Aparatos
Herramientas, Implementos o Utensilios
Materiales o Sustancias
Radiaciones
Ambiente de Trabajo
Otros Agentes no clasificados
Animales
Agentes no clasificados por falta de datos
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Describa detalladamente la información del accidente, qué lo originó o causó y demás aspectos relacionados:
Alguna Persona o Personas presenciaron el Accidente?
Sí
No
Si alguna persona o personas, presenciaron el Accidente, relacione sus Nombres Completos, Tipo de Identificación, Número de Identificación y Cargo
__________
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Adjunte Archivo Nº3
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